У Новому світі, від мису Горн до канадської тундри, можна побачити велике розмаїття не лише флори та фауни, але й соціальних систем. У т.ч., розмаїття підходів держави до охорони здоров’я. Канада, наприклад, виявляється багато в чому подібнішою до Еквадору, ніж до свого сусіда-союзника США. А є ще й Чилі — тут із медициною своя особлива історія.

Наскільки залежить ціна медобслуговування від доходів громадян? Чим відрізняється державне регулювання медицини на теренах обох Америк? Про все в деталях від міжнародного оглядача Іллі Афанасьєва.

Канада, США, Еквадор, Чилі. ВВП на душу населення в середині 2010-х рр., на думку Світового банку (в $ тис.) відповідно: 44, 56, 11, 22. До канадської системи охорони здоров’я часто застосовують епітет single payer — оплата з єдиної державної кишені. Та це не зовсім так, обсяг безкоштовних медпослуг жорстко лімітований, кишень для лікарів насправді набагато більше. А державне регулювання медицини США у 2010-ті рр. кидає цю сферу то в один, то в інший бік, залежно від того, хто керує гойдалками: демократи чи республіканці. У 2017р. медична «шара» в США стрімко викочується з малозабезпечених рук. В Еквадорі нещодавно лідером держави з офіційним курсом «соціалізм XXI ст.» став… Ленін, але не поспішайте очікувати на хвилю націоналізації клінік і курортних палаців. Ну, а чилійці розгубилися на роздоріжжі. Реформування системи охорони здоров’я виявилося не такою простою задачкою, як здається електорату популістів.

ОДНА КИШЕНЯ НА ВСЮ ФЕДЕРАЦІЮ?

На думку переважної більшості канадців 2010-х рр., якісна і доступна система охорони здоров’я — один із головних компонентів бренду «Канада», предмет національної гордості, навіть ідентичності. Високий рівень якості послуг фінансується, здебільшого, з однієї кишені, бюджетної. Федеральний уряд розподіляє гроші на медицину серед канадських 10 провінцій і 3-х територій, надаючи їм відносну свободу щодо організації охорони здоров’я, в рамках відповідного законодавства. Тобто, локальні відмінності є, але вони не радикальні.

Канадці майже повністю безкоштовно користуються стаціонарним лікуванням. Через мережу безкоштовних сімейних лікарів отримують направлення на додаткові обстеження і, в разі потреби, у стаціонар. Проте чимало людей тут беруть у лапки слово «безкоштовно» щодо канадського медобслуговування: представники середнього класу часто скаржаться, що шляхом податків саме з їхньої кишені оплачується це свято для них самих і, головне, для непрацюючих. Натомість часто навіть заможні і, тим більше, незаможні дорікають системі за те, що вона не покриває низку важливих, дорогих напрямів лікування: стоматологію, фізіотерапію, офтальмологію, доставку пацієнта «швидкою» до лікарні та деякі інші послуги. Ті, хто має солідну роботу, користуються такими платними послугами через медичні поліси, у рамках своїх соцпакетів. Але працівники низької кваліфікації, part-time, особливо це стосується студентів, молоді з небагатих сімей, — позбавлені такої можливості, тому схильні економити на медсервісі. Загалом, близько третини канадців не мають платної медичної страховки, яка надає можливість користуватися додатковими (до оплачених державою) напрямами обслуговування. Зазначимо, що для людей похилого віку, безробітних, а також деяких інших категорій сервіc буває безкоштовним і за цими напрямами.

Головна мішень критиків канадської безкоштовної медицини — черги. Інколи довгі, інколи довжелезні. В окремих випадках (звісно, не в тих, коли є безпосередня загроза життю) пацієнту доводиться чекати на реалізацію цього свого законного права кілька років. За даними Інституту Фрезера, середня тривалість очікування збільшилася з 9,3 тижня у 1993р. до 18,2 тижня у 2014р. Адміністрація більшості провінцій чинить спротив спробам влізти без черги, а кількість бажаючих заплатити легально за прискорення, за перше місце у черзі, — збільшується. Нетерплячі їдуть за швидким лікуванням до США, Європи, навіть деяких країн «третього світу».

Ця канадська система, під умовною назвою Medicare, склалася ще у 1960–1970-ті рр. Із тих пір проводяться експерименти з реформування, але на локальному рівні та з незначною глибиною змін. У 2015–2017рр. дебати навколо переваг і недоліків цієї системи загострилися. І замість щорічного 6-відсоткового збільшення федеральних виплат провінціям на охорону здоров’я, федеральний уряд взяв для 2017–2018рр. курс на 3-відсоткове. Тим часом, як одні відомі лікарі — наприклад, Даніелль Мартін, — вимагають поширити покриття державного безкоштовного медичного страхування на стоматологію та зменшити час очікування (шляхом збільшення фінансування), інші — наприклад, Брайан Дей, — вимагають дозволити пацієнтам платити за швидке надання медичних послуг. Критикуючи останню вимогу, д-рка Мартін посилається на досвід Австралії, де, за її словами, подібна реформа призвела до збільшення часу очікування безкоштовних послуг, оскільки медики почали мігрувати з безкоштовних до платних кабінетів і закладів.

БУЦАЛИСЯ ОСЕЛ ЗІ СЛОНОМ

Про американську систему реформ у медичній галузі Obamacare (офіційна назва — Affordable Care Act), започатковану в 2010р., сказано багато, у т.ч. на нещодавніх президентських виборах у США. Проведені адміністрацією президента Обами реформи медичного страхування були спрямовані, переважно, в бік допомоги особам похилого віку, дітям і малозабезпеченим. Реформами скорочено до, приблизно, 10% частку тих, хто залишився без покриття; але ці 10% — близько 33 млн людей. Лікування деяких надзвичайно поширених у Штатах медичних проблем — зокрема, ожиріння та психічних розладів, — дуже часто залишається без оплати з боку держави.

Всупереч голосам тих, кому й цих поступок замало, республіканці закликають до поширення принципів вільної торгівлі на медичну сферу. Вже у січні 2017р. нижня палата Конгресу та президент Трамп здійснили низку кроків, спрямованих на часткове згортання програм безкоштовних медичних послуг. А у травні 2017р. палата представників у Конгресі схвалила ліквідацію Obamacare: 217 конгресменів «за», 213 — «проти». Колесо історії медичного обслуговування населення в США повернуто назад. За рейтингом ефективності охорони здоров’я від агенції Bloomberg, Сполучені Штати у 2014р. залишилися приблизно там, де й були в 2009р., поруч із Білоруссю та Сербією, у районі 50-го місця. Канада (яка в 1970-ті ще користувалася системою охорони здоров’я, дуже схожою з тодішньою «вільно- ринковою» американською) за ці 6 років піднялася з 24-го на 16-те місце.

ЛЕНІН І БАНКІР

Із чим, крім бананів і галапагоських черепах, асоціюється Еквадор? Якщо більше ні з чим, то дарма: тут відбувається дуже цікаве соціально-політичне життя.

Згідно з вищезгаданим рейтингом, Еквадор втратив 27 позицій за ефективністю системи охорони здоров’я між 2009 і 2014р., проте навіть після такого падіння перебував на 44 місці — вище за США. Схожий рейтинг ВООЗ за 2000р. помістив Еквадор на 111-те місце, а США — на 37- ме.

Ставши президентом у 2007р., Рафаель Корреа проголосив курс на побудову моделі під назвою «соціалізм XXI ст.». Відповідно до цього курсу, уряд скасовував неоліберальні норми та поглиблював ступінь державного регулювання багатьох сфер суспільного життя, в т.ч. охорони здоров’я. Корреа та його партія протрималися при владі до 2017р., користуючись широкою підтримкою населення. Завдяки збільшенню державних видатків було охоплено, практично, всіх жителів безкоштовними медичними послугами порівняно високої якості. Якщо в 2006р. еквадорський бюджет охорони здоров’я складав близько $560 млн, то в 2012р. — уже близько $1770 млн. У співробітництві з Кубою вдалося налагодити масове виробництво дешевих медпрепаратів і покращити систему підготовки медичних кадрів. Лікарям збільшено тривалість робочого дня (до 40 год. на тиждень), але й зарплатню. Створено нові мобільні та стаціонарні шпиталі, спеціальні програми для повернення еквадорських медиків-емігрантів для закриття вакансій у збільшеній кількості робочих місць розгалуженої нової системи медичних закладів. Шпиталі великих міст і маленькі локальні клініки стали доступними для всіх громадян. Поширення безкоштовної медицини дозволило, разом із безкоштовною освітою та деякими іншими реформами, з використанням високих світових цін на еквадорську експортну нафту, значно зменшити рівень бідності в країні (з 40% у 2006р. до 23% у 2016р.). Для заможних еквадорців залишено можливість купляти приватні медичні страховки.

У 2017р. відбулася президентська виборча кампанія. Виклик лівій правлячій партії кинув Гійермо Лассо, правий банкір, прихильник приватизації системи охорони здоров’я. Лассо був підтриманий бізнесменами, які не хотіли сплачувати податки на безкоштовне лікування широких верств населення. У своїй передвиборчій кампанії він, зокрема, обіцяв приватизацією підвищити якість медичних послуг, скоротити вдвічі тривалість очікування у пацієнтських чергах. Урядовий же кандидат у медичному питанні був найпалкіше підтриманий незаможними еквадорцями. Цей урядовий кандидат із промовистим ім’ям Ленін Морено виграв президентські вибори навесні 2017р. із незначною перевагою: 51% проти 49%. Отже, на кілька наступних місяців політична воля у збереженні загальнодоступної системи охорони здоров’я триватиме. Але дуже ймовірно, що впливові бізнесмени Еквадору незабаром, на тлі спричиненого здешевленням нафти та деякими іншими чинниками падіння ВВП, зможуть наполягти на тому, що «Болівар не винесе двох»: проштовхуватимуть значне зменшення спектру безкоштовних медичних послуг.

ЯК БАЧИМО, ОБСЯГ ВВП КРАЇНИ НА ДУШУ НАСЕЛЕННЯ НЕ МАЄ ВИРІШАЛЬНОГО ЗНАЧЕННЯ В ЗАДОВОЛЕННІ ЖИТЕЛІВ ДЕРЖАВНИМ РЕГУЛЮВАННЯМ МЕДИЦИНИ

«ШАРИ» БАГАТО НЕ БУВАЄ: ЧИЛІЙЦІ ПІДТВЕРДЖУЮТЬ ЦЕ

А от Республіка Чилі у тому ж рейтингу Bloomberg обійшла й Штати, й Еквадор, посівши в 2009р. 15-те місце, а в 2014р. — 8-ме!

Система загального державного медичного страхування в Чилі сягала в далекі чорно-білі 1950-ті таким потужним корінням, що в 1970-ті навіть затяті антикомуністи з уряду Піночета не змогли її викорчувати. Піночетівці обмежилися тим, що у 1980-ті рр. прищепили пагін платного медичного страхування: найманим працівникам дозволили купляти приватну страховку. Проте частка цього покриття в загальній масі чилійського населення сягнула лише 26%, а потім стала падати.

Низка реформ у медичній галузі, спрямованих на поширення безкоштовного медсервісу, на зменшення тривалості очікування послуг пацієнтом і підвищення інших показників якості обслуговування, пройшла у 2000-ті рр., проте не була дуже успішною. Але й для розвитку приватного сектору не вистачало економічного ґрунту, заважав високий рівень диференціації за рівнем доходів у Чилі: найбагатші 20% населення отримували майже 60% ВВП у 2014р. Старіння населення, поширення ожиріння та низки інших хвороб у Чилі швидко збільшують нині запит на медичні аспекти політичного порядку денного. У 2014р. 44% чилійців, у ході одного з авторитетних опитувань, назвали охорону здоров’я серед 3-х пріоритетних напрямів урядової діяльності, при цьому рівень задоволеності станом справ у медичній сфері в 2014р. впав до рівня, найнижчого з 2007р.

У середині 2010-х рр. в Чилі активно дебатували групи експертів, покликаних розробити шляхи реформування медичної системи. Найбільш впливовим виявилося угруповання, яке запропонувало запозичити основні риси канадської моделі загального державного медичного страхування. Найпівденніша держава Нового світу схиляється до наслідування найпівнічнішої.

Як бачимо, обсяг ВВП країни на душу населення не має вирішального значення в задоволенні жителів державним регулюванням медицини. Клімат, етнічність, мова — теж навряд чи. У деяких бідніших державах може бути надовго створене майже повністю безкоштовне та пристойної якості медичне обслуговування всіх категорій населення. А в деяких багатших — можуть бути позбавлені більшості видів медичної допомоги понад 10% населення. Скоріше, це в значній мірі залежить від політичної традиції, політичної волі громади, народу та від вміння вчасно наполягти на забезпеченні своїх прав на якісне обслуговування.

• ← АНДРЕЙ ЕРМОЛАЕВ: «СЕРЬЕЗНЫЙ РАЗГОВОР: КАК ЖИТЬ ПОСЛЕ НЕНАВИСТИ?»
• ПЕРЕСЕЛЕНЦІ: ПРИЖИТИСЯ НЕ МОЖНА ПОВЕРНУТИСЯ →

01.06.2017